이상지질혈증은 대부분 증상이 없어 치료하지 않고 지내는 경우가 많지만 관리하지 않을 경우 여러 심혈관 및 뇌혈관 질환이 발생할 수 있고 사망 위험이 증가합니다. 반대로 치료한 경우 심혈관 및 뇌혈관 질환의 발생률과 재발률이 감소하고 사망률이 낮아질 수 있습니다. 이상지질혈증의 치료는 단순히 콜레스테롤 수치를 나주는 것을 넘어 심뇌혈관질환의 예방과 치료에 매우 중요합니다. 이상지질혈증의 치료방법에는 여러 가지 방법이 있는데 식이조절, 규칙적인 운동을 통해 생활 습관을 개선하는 것도 중요합니다. 이상지질혈증의 약물치료에 관하여 약제의 선택 기준 및 계열별 약리작용 등을 확인해봅시다.
1. 약제의 선택 기준
대한의학회에서 2016년 발간한 이상지질혈증 임상진료지침에 따르면 의사용 지침의 권고사항으로 초고위험군 환자 중 급성심근경색증 환자에서는 LDL-C 농도와 상관없이 스타틴 사용을 권고하고 있으며, 고위험군 환자의 경우 생활습관의 교정과 동시에 스타틴 사용을 권고합니다. 저위험군 또는 중등도 위험군 환자의 경우 수 주 내지 수개월간 생활습관의 교정을 시도한 후에도 LDL-C 치료 목표에 도달하지 않으면 스타틴 사용을 권고합니다. 스타틴 외의 약제는 피브레이트, 담즙산 제거제(Bile acid sequestrants/Bile acid binding resin), 니코틴산, 콜레스테롤 흡수 저해제(에제티미브, Ezetimibe), 오메가-3 지방산 등의 약제를 고려할 수 있습니다. 콜레스테롤 흡수 저해제(에제티미브)는 스타틴 불내성이 있는 경우 단독 투여를 고려할 수 있으며, 2회 연속 측정한 LDL-C의 농도가 40mg/dL 이하이면 스타틴 감량을 고려할 수 있습니다. 고용량의 스타틴 치료에도 불구하고 LDL-C 치료 목표에 도달하지 못하거나 스타틴 치료에 부작용이 있는 경우에는, 스타틴 외의 약제(피브레이트, 니코틴산, 콜레스테롤 흡수 저해제(에제티미브), 담즙산 제거제)의 사용을 고려하도록 하고 있으며, 스타틴 사용과 생활습관 교정 후에 LDL-C 치료 목표에 도달하였으나 중성 지방이 200mg/dL 이상인 경우 초고위험군 및 고위험군에서는 심혈관 질환의 예방을 위해 스타틴 외의 약제(피브레이트, 니코틴산, 오메가-3 지방산)의 사용을 고려하도록 하고 있습니다. 스타틴과 피브레이트 제제의 병용 시에는 근병증의 부작용 발생을 고려하며, 이상지질혈증의 스타틴 치료는 평생 지속적으로 하도록 권고하고 있습니다. 또한 금연이나 10% 이상의 체중 감량 등 위험인자의 유의한 변화가 있는 경우에는 약물의 감량을 고려할 수 있다고 하고 있습니다.
2. 계열별 약제
스타틴 계열(HMG-CoA R inhibitor)은 LDL-C 감소를 위한 1차 선택 약물로 가장 효과적인 약물입니다. 주요 성분으로는 Lovastatin, Pravastatin, Atrovastatin, Rosuvastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Pitavastatin 등이 있고, 근육통, 관절통, 소화불량 등의 이상반응이 발생할 수 있습니다. 피브린산 유도체(Fibrates)는 TG 저하가 주 용도로 사용되며 Gemfibrozil, Fenofibrate 성분 등이 있고, 소화불량, 근육통, 담석 등의 이상반응이 있을 수 있습니다. 담즙산 결합 수지(Bile acid qequstrants)는 LDL-C 감소의 2차 선택 약제 중 하나로 Cholestyramine, Colestipol, Coleservelam 등이 있으며 복부팽만, 변비, TG의 상승 등이 있을 수 있으며, 니코틴산 유도체(Nicotinic acid)도 마찬가지로 LDL-C 감소 2차 선택약 중 하나로 Acipimox, Nicotinic acid 등의 성분이 포함됩니다. 선택적 Cholesterol 흡수 억제제의 경우 1차 선택약인 스타틴에 불내성인 환자에 대한 치료에 주로 사용되며 관련 성분으로는 Ezetimibe가 있고, 기타 약제로는 Probucol, Omega-3 등이 있습니다. 이 중에서 1차 선택 약물인 스타틴에 대해 좀 더 자세히 알아보자면, 스타틴의 약리기전은 콜레스테롤 합성의 속도조절 단계인 HMG-CoA(3-Hydroxy-3-MethylGlutaryl-Coenzyme A)를 메발론산(mevalonic acid)으로 전환시키는 과정에 작용하는 효소인 HMG-CoA 환원효소를 억제하는 기전을 가집니다. Statin은 간세포에서 콜레스테롤 생산을 감소시키고, 간세포 표면에 LDL 수용체 발현을 증가시켜 혈액 내 콜레스테롤을 제거하고, VLDL 합성 저해와 LDL 수용체를 통한 VLDL 제거에 의해 중성지방을 감소시키고 Apolipoprotein B-100의 합성을 억제합니다. 혈관내피세포의 기능을 개선시키고, 동맥경화 진행에 관여하는 세포의 증식을 억제하며, 혈전 형성 인자, 염증 매개 인자를 억제하여 추가적인 항죽상경화 효과를 나타냅니다.